دانش آموخته تكنولوژی جراحی

دانش آموخته تكنولوژی جراحی

تب خونریزی دهنده ویروسی كریمه كنگو (CCHF ) یا (Crimean Congo Haemorrhagic Fever) یك بیماری خونریزی دهنده تب دار حاد است كه بوسیله كنه منتقل می شود و در آسیا ، اروپا و افریقا وجود دارد . مرگ و میر بالا دارد و همه گیریهای داخل بیمارستان آن نیز شایع هستند.

به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز،  با وجودی كه بیماری مخصوص حیوانات است ولی موارد تك گیر و همه گیری های ناگهانی این بیماری در انسانها نیز اتفاق می افتد .

بیماری توسط جرجانی پزشك و دانشمند معروف ایرانی در كتاب گنجینه خوارزمشاه ( حدود سال 1110 میلادی ) بعنوان اولین سند مكتوب كه به زبان فارسی نوشته شده بتفضیل توصیف شده است . در این كتاب شرح یك بیماری خونریزی دهنده در تاجیكستان فعلی آمده است ، علائم بیماری شامل خون در ادرار ، خونریزی از مقعد ، استفراغ خونی ، خلط خونی ، خونریزی در حفره شكم و خونریزی از لثه ها بوده و ذكر شده است كه بند پای كوچكی احتمالاً شپش یا كنه ناقل بیماری می باشد كه بطور طبیعی انگل برخی پرندگان است .

اولین مورد توصیف شده بیماری در منطقه كریمه در سال 1942 یعنی دو سال قبل از اپیدمی كریمه رخ داده است . در سال 1944 در خلال جنگ جهانی دوم بیماری در شبه جزیره كریمه شایع و باعث مرگ بیش از 200 نفر از روستائیان و سربازان گردید .

بیماری و خصوصیات بالینی و نحوه ابتلا افراد ، برای نخستین بار توسط شوماكوف روسی تشریح گردید . در سال 1946 ، 7 مورد كه 5 مورد آن از طریق انتقال در بیمارستان بوده است در تركمنستان گزارش شده است . در سال 1956 بیماری در منطقه كنگو ( زئیر ) شایع گردید و ویروس عامل بیماری از افراد مبتلا جدا سازی شد و بعنوان ویروس كنگو نامگذاری گردید . در سال 1969 مشخص شد كه عامل ایجاد كننده تب خونریزی دهنده كریمه مشابه عامل بیماری است كه در سال 1956 در كنگو شناخته شده است و با ادغام نام دو محل یك نام واحد كریمه كنگو برای بیماری  ویروسی بدست آمد .

از زمان شناخت بیماری در سال 1944 میلادی تاكنون موارد مختلف بیماری در كشورهای زیر گزارش شده است :

قاره آفریقا : كشورهای سنگال ، نیجریه ، كنیا ، تانزانیا ، اتیوپی ، زئیر ، اوگاندا
اروپای شرقی : بلغارستان ، یوگسلاوی ، مجارستان ، یونان ، تركیه

شوروی سابق : روستف ، استاورپول ، داغستان ، ارمنستان ، تركمنستان ، ازبكستان ، قرقیزستان ، اكراین

آسیــــــا : عراق ( از سال1979 تا سال 1996 حدود 55 – 25  نفر در نواحی مختلف عراق به CCHF مبتلا شده اند) ، پاكستان ( موارد بیماری اولین بار در سال 1970 در چندین ایالت پاكستان شایع گردید .

در سال 1976 بدنبال بروز بیماری در یك نفر دامدار و انجام عمل جراحی بر روی آن ، جراح و یكنفر از پرستاران پس از ابتلاء به بیماری فوت شدند و متخصص بیهوشی و كمك جراح بعد از ابتلاء به بیماری و بروز علائم بیماری ، بهبودی یافته اند ).

در سال 1998 یك همه گیری دیگر در پاكستان اتفاق افتاد كه 2 نفر از 4 نفر مبتلا جان باختند.

هندوستان ( در بررسی های اپیدمیولوژیكی در سال 1973 ، انتشار وسیع آلودگی در ایالتهای جنوبی هندوستان گزارش شده است )

افغانستان ( در سال 1998 مواردی از تب خونریزی دهنده ویروسی كریمه كنگو با ابتلا 19 نفر و مرگ 12 نفر گزارش شده است ، همچنین در سال 2000 ، 25 مورد بیماری همراه با مرگ 15 نفر نیز گزارش شده است ) .

ایـــران : برای اولین بار شوماكوف و همكاران در سال 1970 حضور CCHF در ایران را ثابت كرده و آنتی بادی CCHF را در سرم 45 گوسفند كه از تهران به مسكو فرستاده شده بود شناسایی كرد .

سعیدی و همكاران در سال 1975 ، آنتی بادی بر علیه ویروس CCHF را در 48 نفر از 351 نفر (13%) در مناطق دریای خزر و آذربایجان شرقی جدا كرد .

از سال 1999 (1378) موارد مظنون و قطعی بیماری در ایران گزارش گردید كه گزارش مفصل آن در گزارش وضعیت اپیدمیولوژیكی بیماری CCHF در ایران درسال 78 – 79 و1380 ، آمده است .

عامل بیماری :

عامل بیماری برای نخستین بار از خون افراد بیمار در مرحله بروز تب و همچنین از كنه بالغ Hyalomma  Marginatum جدا شد و با توجه به قابلیت فیلتر پذیری بعنوان یك نوع ویروس توصیف گردید .

ویــــــروسCCHF ازگروهArboviruses خانواده Bunyaviridae جنسNairovirus طبقه بندی می شود. همچنین در گروه Viruses Arthropod – borne ( ویروسهایی كه توسط بندپایان منتقل می شود) قرار دارد .

راه انتقال بیماری :

ویروس CCHF اصولا“ در طبیعت بوسیله كنه های سخت گونه Hyalomma منتقل می شود، ولی بوسیله گونه های Rhipicephalus ،Boophilus و Amblyomma نیز منتقل می گردد.ویروس CCHFتوانائی انتقال ازطریق تخم(Transovarion transmission)ونیزانتقال درمراحل مختلف بلوغ كنه(Transstadial  surviral) را دارد .

مهمترین راه آلودگی كنه ، خونخواری كنه Hyalomma نابالغ از مهره داران كوچك می باشد یك بار آلودگی موجب می شود كنه در تمام طول مراحل تكامل آلوده باقی بماند و كنه بالغ ممكن است عفونت را به مهره داران بزرگ مثل دامها منتقل كند ، ویروس یا آنتی بادی آن ، در كنه Hyalomma در مناطق وسیع دنیا پیدا شده است و عفونت در انسان پس از گزش كنه آلوده یا له كردن آن روی پوست نیز ایجاد می شود.

بیماری بوسیله خرگوش صحرائی ، جوجه تیغی ، گوسفند و گاو به نقاط مختلف توسعه می یابد. در جنوب افریقا آنتی بادی بر علیه ویروس CCHF از سرم زرافه ، كرگدن ، گاو كوهی (eland) ، بوفالو ، گورخر و سگها جدا شده است . تعداد زیادی از پرندگان به عفونت مقاوم هستند اما شتر مرغ حساس است .

ویـــرمی در حیوانات نشخوار كننده اهلی مثل گاو ، گوسفند و بز به مدت یك هفته پس از آلودگی باقی می ماند .

بیماری در حیوانات اهلی هیچگونه علائم مشخصی ندارد و خطر انتقال بیماری در انسان در طی ذبح حیوان آلوده و یا یك دوره كوتاه پس از ذبح حیوان آلوده وجود دارد (بدنبال تماس با پوست یا لاشه حیوان ) .

همچنین تماس با خون و بافت بیماران بخصوص در مرحله خونریزی یا انجام هر گونه اعمالی كه منجر به تماس انسان با خون آنها گردد باعث انتقال بیماری می شود . بیمار در طی مدتی كه در بیمارستان بستری است بشدت برای دیگران آلوده كننده است ، عفونتهای بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و یا ترشحات بیماران شایع می باشند .

علائم بالینی :

علائم بالینی چهار مرحله دارد :

1- دوره كمون : بستگی به راه ورود ویروس دارد . پس از گزش كنه ، دوره كمون معمولا” یك تا سه روز است و حداكثر به 9 روز می رسد . دوره كمون بدنبال تماس با بافتها یا خون آلوده معمولا” پنج تا شش روز است و حداكثر زمان ثابت شده 13 روز بوده است .
2- قبل از خونریزی : شروع علائم ناگهانی حدود 1 تا 7 روز طول می كشد ( متوسط 3 روز ) ، بیمار دچار سردرد  شدید ، تب ، لرز، درد عضلانی (بخصوص در پشت و پاهها ) ، گیجی ، درد و سفتی گردن ، دردچشم ، ترس از نور (حساسیت به نور) می گردد . ممكن است حالت تهوع ، استفراغ بدون ارتباط با غذا خوردن و گلودرد و احتقان ملتحمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد كه گاهی با اسهال و درد شكم و كاهش اشتها همراه می شود .

تب معمولاً بین 3 تا 16 روز طول می كشد. تورم و قرمزی صورت ، گردن و قفسه سینه ، پرخونی خفیف حلق و ضایعات نقطه ای در كام نرم و سخت شایع هستند.

تغییرات قلبی عروقی شامل كاهش ضربان قلب و كاهش فشارخون مشاهده می شود . لكوپنی، ترمبوسیتوپنی و بخصوص ترمبوسیتوپنی شدید نیز در این مرحله معمولا“ مشاهده می گردد .

3- مرحله خونریزی دهنده : مرحله كوتاهی است كه به سرعت ایجاد می شود و معمولاً در روز 3 تا 5 بیماری شروع می شود و 1 تا 10 روز ( بطور متوسط 4 روز ) طول می كشد . خونریزی در مخاطها و پتشی در پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیربغلی و زیر پستان در خانمها دیده می شود و در محلهای تزریق و تحت فشار(محل بستن تورنیكه و غیره) ممكن است ایجاد شود .

بدنبال پتشی ممكن است هماتوم در همان محلها و سایر پدیده های خونریزی دهنده مثل ملنا ، هماتوری و خونریزی از بینی ، لثه و خونریزی از رحم ایجاد شود و گاهی خلط خونی ، خونریزی در ملتحمه و گوشها نیز دیده می شود .

برخی موارد خونریزی از بینی ، استفراغ خونی، ملنا و خونریزی رحم آنقدر شدید است كه بیمار نیاز به تزریق خون دارد.در برخی از بیماران فقط پتشی ظاهر می شود(حدود 15%). مشكلات دستگاه تنفسی بدلیل پنومونی خونریزی دهنده در حدود 10% بیماران ایجاد می شود .

بدلیل درگیری سیستم رتیكولوآندوتلیال با ویروس ، ابتلاء وسیع سلولهای كبدی شایع است كه موجب هپاتیت ایكتریك می گردد . كبد و طحال در یك سوم بیماران بزرگ می شود . ( معمولاً بین روزهای 6 تا 14 بیماری . آزمایشات اعمال كبدی (تستهای كبدی ) غیرطبیعی هستند ، بخصوص aspartate  aminotransferase و اغلب در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم بالا می رود .

بیمارانی كه سرنوشتشان به مرگ منتهی می شود معمولا” علائم آنها بطور سریع حتی در روزهای اول بیماری تغییر می كند و همچنین لكوسیتوز بیشتر از لكوپنی وجود دارد . ترمبوسیتوپنی در مراحل اولیه بیماری نشان دهنده پیش آگهی بدی می باشد .

مرگ بدلیل از دست دادن خون ، خونریزی مغزی ، كمبود مایعات بدلیل اسهال ، یا ادم ریوی ممكن است ایجاد شود . در اتوپسی بیماران فوت شده ، معمولاً خونریزی به شدت های مختلف در همه اعضاء و بافتها و داخل معده و روده ها دیده می شود .

4- دوره نقاهت :

بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی كم رنگ می شود ، بتدریج بهبودی پیدا می كنند. اغلب بیماران در هفته های سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی شاخصهای خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمـــارستان مرخص می شوند . مشخصه دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف (Asthenia) می باشد كه ممكن است برای یك مــاه یا بیشتر باقی بماند. گاهی موها كامل می ریزد ( كه پس از 4 تا 5 ماه ترمیم می شود ) بهبودی معمولا” بدون عارضه است ، اگر چه التهاب رشته های عصبی (نوریت) یك یا چند عصب ممكن است برای چندین ماه باقی بماند .

تشخیص آزمایشگاهی :

تشخیص موارد مشكوك CCHF در آزمایشگاه با مراقبت بیولوژیك بالا و تجهیزات اختصاصی انجام می گیرد . ویروس CCHF را به راحتی می توان از خون بیماران در مرحله حاد (درطی 8 روز اول بیماری ) در محیط كشت سلول یا موشهای شیرخوار جدا نمود .

در حدود روز ششم ممكن است بتوان آنتـی بادی IgG و IgM را در سرم با روش ELISA جدا كرد . اندازه گیری آنتی بادی بوسیله روشهای مختلف در طی 5 تا 14 روز از شروع بیماری و در طی بهبود بالینی امكان پذیر است . IgM تا چهار ماه قابل اندازه گیری است ، پس از آن IgG  كاهش پیدا می كند اما تا پنج سال می توان آنرا اندازه گیری نمود .

ممكن است آنتی بادی در بیماران (منجر به مرگ) قابل اندازه گیری نباشد ، در این موارد و در روزهای اولیه بیماری تشخیص بوسیله جدا كردن ویروس در خون یا نمونه های بافتی انجام می گیرد . با بكاربردن روش ایمنوفلورسانس یا ELISA ، گاهی در نمونه های بافتی آنتی ژن ویروس را می توان جدا كرد. اخیرا“ PCR یك روش مولكولی برای جداسازی ژنوم ویروس بطور موفق در تشخیص بكار برده شده است .

درمان بیماری تب خونریزی دهنده كریمه كنگو

بلافاصله پس از تشخیص مورد محتمل مبتلا به تب خونریزی دهنده كریمه كنگو اقدامات درمانی بایستی صورت گیرد .

1- درمان حمایتی:شامل اصلاح آب والكترولیتها ودرمانDIC(Disseminated Intravascular  Coagulation) می باشد . علائم حیاتی و هماتوكریت بیمار باید كنترل شود و در صورت افت شدید هموگلوبین نسبت به تزریق خون اقدام شود و ضمناً در موارد ترمبوسیتوپنی شدید و نشانه های خونریزی فعال تجویز پلاكت كاربرد دارد.

استفاده از تب برها و ضد استفراغ ممكن است مؤثر باشد ، از تجویز آسپرین خودداری گردد زیرا موجب تشدید خونریزی می شود . در صورت تجویز زیاد خون ، تزریق كلسیم می تواند در تصحیح اختلالات انعقادی و بهبود انقباضات و هدایت و نظم ضربان قلبی مؤثر باشد .

2- درمان ضد ویروسی : ریباویرین داروی ضد ویروسی است كه در درمان موارد مبتلا به CCHF اثرات قابل توجهی داشته است. مكانیسم اثر ضدویروسی ریباویرین كاملاً شناخته نشده است  ولی موجب تغییر زنجیره نوكلئوتیدی سلولی و ممانعت از ساخته شدن mRNA ویروسی می گردد . نوع خوراكی و تزریقی داخل وریدی آن مؤثر است .

طول مدت درمان با ریباویرین10 روز است و مطابق زیرجهت استفاده نوع خوراكی و تزریقی بكار می رود:

30 میلی گرم به ازای هر كیلوگرم وزن بدن بصورت یكجا سپس
15 میلی گرم به ازای هر كیلوگرم وزن بدن هر 6 ساعت برای 4 روز پس از آن
5/7 میلی گرم به ازای هر كیلوگرم وزن بدن هر 8 ساعت برای 6 روز
دارو بلافاصله بعد از تشخیص بالینی در موارد محتمل باید تجویز گردد.
تجویز داروی ریباویرین در شش روز اول پس از شروع علائم بالینی با میزان بهبودی بالاتری همراه است .

كمیته كشوری ،  ریباویرین خوراكی را برای شروع درمان در اكثریت بیماران توصیه مینماید ولی در موارد زیر در صورت در دسترس بودن نوع تزریقی ، با همان مقدار خوراكی بطور آهسته وریدی تجویز می گردد:

الف – علائم اختلالات سیستم اعصاب مركزی : شامل تشنج ، كما ، گیجی و اختلالات شدید رفتاری و علائم لترالیزه كه نشاندهنده خونریزی مغزی باشد.

ب – علائم اختلالات شدید متابولیك : شامل PH زیر 1/7 ، دهیدراتاسیون بیش از 10% ، فشارخون سیستولیك كمتر از mmHg9 ، استفراغ های شدید .

ج – علائمی كه بدلیل اختلالات شدید بوده و با پیش آگهی بدی همراه است شامل :
كاهش پلاكتها به كمتر از 100000 در میلی لیتر در سه روز اول شروع بیماری یا كمتر از 20000 در میلی لیتر در هر زمان دیگر ، هموگلوبین كمتر از 7 گرم در دسی لیتر ، علائم DIC شامل اختلالات PT و PTT و افزایش FDP (Febrin  Degridation  Product ).

د – نارسائی كبدی،نارسائی ریوی وادم ریه یانارسائی چند عضو

توجه :
- در صورت بروز علائم فوق در طی درمان خوراكی ، در صورت در دسترس بودن نوع تزریقی ادامه درمان به شكل تزریقی تجویز می شود .
- با توجه به تراتوژن بودن دارو مصرف آن در خانمهای حامله یا خانمهائی كه احتمال حاملگی در آنها وجود دارد در صورتی كه جان مادر از بیماری تب خونریزی دهنده كریمه كنگو در خطر باشد بهمراه سایر درمانهای حمایتی بلامانع است .

كنترل و پیشگیری بیماری در كشور :

ارائه خط مشی و انتخاب روش های عملیاتی مناسب با استفاده از امكانات شبكه های بهداشتی درمانی ، با توجه به موارد قطعی بیماری در برخی از مناطق كشور از سال 1378 ، جهت پیشگیری و كنترل بیماری تب خونریزی دهنده ویروسی كریمه كنگو ( CCHF) ضرورت دارد .

پیشگیری و كنترل بیماری CCHF بر اساس بیماریابی ( تعاریف استاندارد ) تشخیص بموقع بیماری (امكانات تشخیصی در خارج و داخل كشور)،درمان مناسب (درمان حمایتی و داروی ضدویروس مناسب) ، افزایش آگاهی (در زمینه راههای سرایت و پیشگیری بیماری) ، هماهنگی بین بخشی با ارگانهای ذیربط ، باید با روش یكسان در سراسر كشور عمل شود بگونه ای كه در تمام نقاط امكان آن فراهم باشد این مهم بعنوان هدف كاربردی اجرای برنامه مبارزه با این بیماری به شمار می رود كه با توجه به شرایط بهداشتی كشور در سطوح مختلف ارائه می گردد :

سطح كشوری

كمیته فنی ( علمی و اجرایی ) با هدف ایجاد هماهنگی در زمینه مسائل علمی و اجرائی مربوط به كنترل و پیشگیری بیماری تشكیل شده است تا اینكه وظائف زیر در سطح كشوری تحقق یابد .

1- تقویت و گسترش هماهنگی بین بخشی با سازمانهای ذیربط
2- اولویت اهمیت كنترل و پیشگیری بیماری برای مسئولین درون بخشی
3- برنامه ریزی ، نظارت ، مراقبت و ارزشیابی بر اجرای برنامه مبارزه با CCHF در دانشگاههای علوم پزشكی
4- ارائه و اجرای طرح های تحقیقاتی و مطالعاتی با ایجاد هماهنگی لازم با معاونت تحقیقات و فن آوری وزارتخانه ، انستیتوپاستور ایران ، دانشگاههای علوم پزشكی و دیگر بخشهای مرتبط (وزارت جهاد كشاورزی ، سازمان دامپزشكی كشور و … )
5- تأمین داروی مورد نیاز بیماران و نحوه درمان یكسان در سراسر كشور
6- ایجاد هماهنگی لازم برای راه اندازی آزمایشگاه تشخیصی در كشور
7- بررسی آخرین اطلاعات در مورد ناقل بیماری ، راههای انتقال ، پیشگیری ، كنترل و …
8- برگزاری سمینارهای كشوری و دانشگاهی با هماهنگی و همكاری دانشگاههای علوم پزشكی ، دانشكده های دامپزشكی ، سازمان دامپزشكی كشور
9- تنظیم برنامه های آموزشی برای سطوح مختلف بهداشتی درمانی كه این مهم با هماهنگی كمیته فنی كشوری سالانه تهیه و بازنگری می گردد .
10- جلب حمایت و همكاری سازمان جهانی بهداشت در جمهوری اسلامی ایران و منطقه مدیترانه شرقی جهت تخصیص اعتبارات مورد نیاز برای ارتقاء سطح دانش در سطوح مختلف
11- جلب حمایت سازمان مدیریت و برنامه ریزی كشور برای تأمین اعتبارات مورد نیاز برای اجرای برنامه  مبارزه با بیماری
12- استــاندارد نمودن تعاریف بیماری (مظنون ، محتمل ، قطعی ) برای اعلام گزارش ، درمان و اقدامات كنترل و پیشگیری بیماری در منطقه
13- تهیه دستورالعمل نحوه ارسال نمونه های موارد مشكوك به انستیتوپاستور ایران
14- هماهنگی جهت ارسال نمونه های موارد مشكوك به خارج كشور
15- جمع آوری اطلاعات و آمار بیماران بر اساس تعاریف استاندارد
16- گزارش موارد به سازمانهای بین المللی
17- تهیه و ارسال متون آموزشی برای سطوح مختلف

سطح دانشگاه

ریاست دانشگاه بعنوان ریاست شورای هماهنگی مبارزه با بیماریهای قابل انتقال بین انسان و حیوان بوده ومعاون بهداشتی دانشگاه بعنوان دبیر شورا، مسئولیت اجرایی برنامه را بعهده دارد تا این وظیفه از طریق حوزه معاونت بهداشتی (مركز بهداشت استان ) انجام شود :

1- گزارش فوری مواردمشكوك بیماری به ستاد پیگیری بیماریهای مستقر در مركز مدیریت بیماریها
2- ارسال فرم خلاصه اطلاعات بیماری در اولین فرصت پس از دریافت اطلاعات بیمار به مركز مدیریت بیماریها
3- تهیه و ارسال نمونه های تهیه شده به انستیتو پاستور ایران با هماهنگی امور آزمایشگا ههای استان
4- تقویت وگسترش هماهنگی بین بخشی با سازمانهای ذیربط در سطح دانشگاه ( روش اجرای عملیات با استفاده از همكاریهای بین بخشی از اهمیت بسیار بالایی برخوردار بوده ودر واقع مركز ثقل عملیات ، ایجاد هماهنگی بین بخشی مداوم و مستمر بین بخش بهداشت و اداره كل دامپزشگی استان می باشد كه میتواند، با استفاده بهینه از امكانات موجود در هر دو بخش و همسو ساختن این امكانات و برنامه ریزی صحیح با شناخت معضلات و تنگنا ها وتبادل اطلاعات منظم و تفسیر آن و بكارگیری نتایج این اطلاعات بطور مشترك در كنترل و پیشگیری بیماری گام بردارند )
5- بازدید مشترك و هما هنگ بین اداره كل دامپزشكی و مركز بهداشت استان از منطقه ای كه بیماری   گزارش شده است و ارسال گزارش بازدید به مركز مدیریت بیماریها
6- نظارت بر دارو و درمان بیماران بر اساس روش یكسان ( با توجه به كمبود دارو و گزارش روزانه وضعیت بیمار می بایست مصرف روزانه دارو در اختیار بخش عفونی یا داخلی كه بیمار بستری شده است قرار گیرد)
7- ارسال فرم بررسی انفرادی بیماری پس از بررسی های اپیدمیولوژیكی، بالینی ،آزمایشگاهی و عاقبت بیماری به مركز مدیریت بیماریها
8- برنامه ریزی برای نظارت ،مراقبت و ارزشیابی برنامه در شهرستانها
9- اجرا و نظارت برنامه های آموزشی و باز آموزی در سطح مختلف در بخش دولتی و خصوصی برای پزشكان- كارشناسان- كاردانهای بهداشتی و درمانی و بهورزان
10-     حمایت در تجهیز و راه اندازی مكان مناسب در بیمارستان شهرستانها جهت ایزوله كردن بیماران با خونریزی فعال

11- آموزش های نحوه انتقال ، كنترل و پیشگیری بیماری در بیمارستان ها و آزمایشگاههابرای گروههای در معرض خطر(پرستاران –كاركنان بیمارستان و …..كارشناسان و كاردانهای آزمایشگاه ) با هماهنگی مدیریت درمان معاونت درمان دانشگاه
12- اولویت اهمیت كنترل و پیشگیری بیماری برای مسئولین محلی و درون بخشی
13- با توجه به اینكه تنها مركز تشخیص قطعی بیماری در انستیتو پاستور ایران می باشد لذا پس از دریاقت نتایج آزمایشات از مركز مدیریت بیماریها ،نتیجه آزمایشات انجام شده به پزشكان معالج بیماری، اداره كل دامپزشكی و همچنین مركز بهداشت شهرستانی كه بیمار در آن سكونت داشته است اعلام شود .

سطح شهرستان :

مدیر شبكه بهداشت و درمان بعنوان مسئول برنامه های مراقبتهای بهداشتی درمانی در نظام شبكه در شهرستان بوده و رئیس مركز بهداشت مسئولیت اجرایی برنامه را در سطح شهرستان بر عهده دارد و از طریق گروه مبارزه با بیماریها موارد زیر برای اجرای برنامه مدنظر قرار می گیرد :

1- گزارش فوری مورد گزارش شده به ستاد پیگیری بیماریهای مستقر در مركز بهداشت استان (گروه مبارزه با بیماریها )
2- تكمیل و ارسال فرم خلاصه اطلاعات بیماری پس از دریافت اطلاعات بیمار به مركز بهداشت استان
3- گزارش موارد مشكوك CCHF به اداره دامپزشكی شهرستان و اقدامات پیشگیری جهت بررسی بیماری در دام
4- هماهنگی با امور آزمایشگاههای شهرستان جهت تهیه و ارسال نمونه های سرم خون به مركز استان
4-1 –
- نمونه اول :   پس از تشخیص بیماری بر اساس علائم بیماری
- نمونه دوم :    5 روز پس از تهیه نمونه اول
- نمونه سوم :    10 روز پس از تهیه نمونه اول
( حتماً نمونه ها می بایست تحت نظر امور آزمایشگاههای استان و مركز بهداشت استان تهیه شده و از طریق مركز بهداشت استان به انستیتوپاستور ایران ارسال گردد )

* توجه : از ارسال نمونه ها از مطب های خصوصی و یا مستقیماً از مركز بهداشت شهرستان به انستیتوپاستور ایران بدون اطلاع و هماهنگی مركز بهداشت استان خودداری شود .

5- هماهنگی با مدیریت درمان شهرستان و بیمارستان جهت تحویل دارو ( مصرف روزانه تحویل بخش عفونی یا داخلی كه بیمار بستری شده است می شود ) و درمان كامل بیمار

6- بازدید مشترك و هماهنگ بین اداره دامپزشكی و مركز بهداشت شهرستان از منطقه و ارسال گزارش به مركز بهداشت استان
7- تكمیل و ارسال فرم بررسی انفرادی بیماری پس از بررسی های اپیدمیولوژیكی ، بالینی ، آزمایشگاهی و عاقبت بیماری به مركز بهداشت استان
8- اجرای برنامه های آموزشی و بازآموزی جهت بخش دولتی و خصوصی برای گروههای پزشكی ، كارشناسی ، كاردانی و بهورزان
9- آموزش اختصاصی برای گروههای در معرض خطر ( پزشكان و كاركنان بیمارستانها و آزمایشگاهها ) در مورد راههای انتقال ، كنترل و پیشگیری بیماری خصوصاً در مورد عفونتهای بیمارستانی با هماهنگی مدیریت درمان و امور آزمایشگاههای شهرستان
10- با توجه به امكانات بیمارستان جهت درمان اختصاصی و حمایتی بدلیل خطر انتقال بیماری از طریق ترشحات و خون بیمار مبتلا حتی الامكان از اعزام بیمار به مراكز دیگر اجتناب شود و در صورت خونریزی Stirict-Isolation رعایت شود .
11- راه اندازی و تجهیز مكان مناسب در بیمارستان شهرستان جهت ایزوله كردن بیماران با خونریزی فعال
12- آموزش جامعه ( شهر و روستا ) :
با استفاده از صدا و سیما ، روزنامه ها و انتشارات محلی ، استفاده از تریبون های عمومی نظیر نمازجمعه ، آموزش چهره به چهره توسط كارشناسان مركز بهداشت با هماهنگی اداره دامپزشكی در مورد راههای انتقال ، كنترل و پیشگیری بیماری برنامه ریزی و اجرا می گردد .
* توجه : هیچ آماری در خصوص تعداد موارد مشكوك و قطعی بیماری بدون هماهنگی مركز بهداشت استان جهت انتشار آن انجام نگیرد .
13- برای مراقبت بیماری سه تعریف طبقه شده ( مظنون – محتمل – قطعی ) وجود دارد :

تعریـــف مظنون : شروع ناگهانی بیماری با تب + درد عضلات + تظاهـرات خونریزی دهنده ( شامل : راش پتشی  ، خونریزی ازبینی و مخاط دهان ، استفراغ خونی یا ملنا ، هماتوری ) + یكی از علائم اپیدمیولوژیك ( سابقه گزش با كنه یا له كردن كنه با دست ، تماس مستقیم با خون تازه یا سایر بافتهای دامها و حیوانات آلوده،تماس مستقیم یا ترشحات دفعی بیمار قطعی یا مشكوك به CCHF، اقامت یا مسافرت در یك محیط روستایی كه احتمال تماس با دامها وجود داشته اما یك تماس خاص تصادفی را نمی توان مشخص نمود .

تعـــریف محتمل : مــــوارد مظنون + ترمبوسیتوپنی ( كاهش پلاكت كمتر از 150000 در میلی مترمكعب) كه می تواند با لكوپنی ( گلبول سفید كمتر از 3000 در میلی مترمكعب  ) یا لكوسیتوز ( گلبول سفید بیش از 9000 در میلی مترمكعب )  همراه باشد.
* طبق جدول معیارهای تشخیص بالینی تب خونریزی دهنده كریمه كنگو چنانچه جمع امتیازات 12 و یا بیشتر شود نیز بعنوان مورد محتمل تلقی شده و تحت درمان قرارمی گیرد
تعریف قطعی : موارد محتمل + تست سرولوژیك مثبت یا جدا كردن ویروس

توجه :
- موارد محتمل بیماری طبق دستورالعمل نحوه درمان با ریباویرین تحت درمان قرار می گیرند .
- در صورت طبیعی بودن فاكتورهای خونی در روز اول بستری بیمار به مدت سه روز تحت نظر بوده و چنانچه در این مدت 50% كاهش گلبولهایسفید یا پلاكت ها ایجاد شود باید بعنوان مورد محتمل تحت درمان قرار گیرد .
- موارد مشكوك به بیمارستان ارجاع و از طریق بیمارستان در صورت قرار گرفتن در چارچوب تعریف محتمل بیماری ضمن گزارش تلفنی به مركز بهداشت شهرستان نمونه سرم خون طبق دستورالعمل نحوه نمونه گیری تهیه و با هماهنگی مركز بهداشت استان به انستیتوپاستور ایران بخش آربو ویروسها و تب های هموراژیك ارسال گردد .

توصیه ها :
- موارد محتمل بیماری CCHF كه دارای خونریزی فعال می باشند باید در شرایط كاملاً ایزوله (Strict  Isolation )  در بیمارستان بستری شوند و احتیاطات همه جانبه برای آنها رعایت شود تا از بروز همه گیری های بیمارستانی جلوگیری شود.
- بدلیل آنكه نمونه گیری و جداسازی سرم خون افراد محتمل ، ممكن است كاركنان آزمایشگاه را به مخاطره بیاندازد ، برای جداسازی سرم خون در آزمایشگاهها حداكثر توجه بعمل آید و با دقت كامل حمل شوند .
- رعایت احتیاطات همه جانبه در برخورد با خون و محصولات خونی بیماران مشكوك یا قطعی در بیمارستان و مراكز بهداشتی درمانی جهت حفاظت كاركنان بهداشتی و درمانی ضروریست .
- با توجه به خطر آلودگی با ترشحات خونی بیماران تجهیزات و وسایل باید بوسیله حرارت و یا مواد گندزدایی كلردار ضدعفونی شوند .
- كاركنان بهداشتی و درمانی كه با خون و یا بافتهای آلوده بدن بیماران مشكوك یا قطعی CCHF تماس داشته اند باید مرتب حداقل تا 14 روز پس از تماس تحت نظر بوده و درجه حرارت بدن آنها هر روز كنترل شود و در صورت ظهور علائم بالینی مطابق با تعریف مورد مشكوك بلافاصله درمان برای آنان شروع شده و اقدامات بعدی بعمل آید .
- در مورد كاركنان بهداشتی ، درمانی و آزمایشگاهی چنانچه حین خونگیری از موارد مشكوك یا قطعی CCHF سوزن آلوده یا هر وسیله تیز آلوده به پوست آنها نفوذ كرد بایستی ریباویرین خوراكی بعنوان شیمیوپروفیلاكسی به مقدار 200 میلی گرم هر 12 ساعت برای مدت 5 روز مصرف شود .
- به دلیل لیز شدن خون بیماران ، سرم خون بیماران در آزمایشگاه رفرانس دانشگاه تهیه و تحت شرایط مناسب طبق دستورالعمل نحوه ارسال نمونه ها به انستیتوپاستور ایران ارسال شود .
- بیمارانی كه خونریزی دارند تا كنترل خونریزی نباید جابجا شوند .
- بیماران بستری شده می توانند در صورت عدم خونریزی با نظر پزشك معالج پس ازتكمیل دوره درمان از بیمارستان مرخص شوند .
- نظر به وجود خونریزی در بیماران و خطر انتقال بیماری حتی الامكان پس از تشخیص بالینی از خونگیری های غیرضروری باید اجتناب شود .



  • نظرات() 
  • سال سوم شادترین سال ازدواج است

    نتایج تحقیقی که روی دو هزار زوج بریتانیایی انجام شده نشان می‌دهد با وجود هیجان و جذابیتهای سال اول، سال سوم شادترین سال ازدواج است؛ در سال پنجم جذابیتها و احساسات کاهش پیدا کرده و جای آن را خستگی و دشواری می‌گیرد و حوالی سال هفتم رابطه ممکن است گسسته یا مستحکم شود.

    به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز به نقل از بی بی سی، این تحقیق که توسط شرکت حقوقی اسلیتر و گردون انجام گرفته است، نشان می‌دهد سال اول معمولا با شادی و هیاهوی ازدواج سپری می‌شود و در سال دوم زوج‌ها شروع به شناخت بیشتر یکدیگر می‌کنند.

    در سال سوم زوج‌ها یاد گرفته‌اند با تردیدهای گهگاهی و ایرادات همدیگر چطور کنار بیایند بنابراین همزیستی راحتی را تجربه می‌کنند.

    تقریبا در همین زمان است که موضوع تحکیم بیشتر رابطه و اضافه شدن عضو تازه به خانواده مطرح می‌شود، زوجها از پیامدهای مالی ازدواج و تقسیم هزینه‌ها رضایت دارند، و مزایای دو منبع درآمد، این دوره را دوران لذت بخشی می‌کند. معمولا در همین ایام بهبود وضعیت مسکن (بازسازی یا خرید خانه) در جریان است یا به پایان رسیده است.

    اما در سال پنجم اوضاع عوض می شود؛ خستگی و افزایش روزافزون آنچه باید انجام شود شادی و رضایت زوج‌ها را کم می‌کند.

    آماندا مک آلیستر وکیل خانواده در موسسه اسلیتر و گوردون می‌گوید: “معمولا زوج‌ها در سال‌های اول برای مشاوره مراجعه نمی‌کنند اما بعد از پنج سال، یا یکی دو سال بعد، بخصوص بعد از بچه‌دار شدن از ما کمک می‌خواهند.”

    “حفظ هیجان سال‌های اول که همه چیز تازگی دارد کار دشواری است و اغلب افراد به این نتیجه می‌رسند که زندگی زناشویی انتظارشان را برآورده نکرده است. ما توصیه می کنیم هر کسی که در این مقطع از زناشویی دچار تردید می‌شود جدا به این موضوع فکر کند که آیا این بحران واقعا حل نشدنی است؟ در اغلب موارد این فقط یک برهه دشوار است و شش ماه بعد این مرحله کاملا پشت سر گذاشته می‌شود.”

    آشنایی با خوب و بد یکدیگر، بگو مگوی دائم در باره تقسیم کار و دغدغه های مالی بچه‌داری همگی در حوالی سال پنجم تاثیر منفی خود را بر ازدواج می‌گذراند.

    زوج‌هایی که در این تحقیق شرکت کرده بودند سال هفتم را مانند “دیوار” توصیف کردند. اگر آنها از این دیوار با موفقیت عبور کنند، راه برای یک زناشویی شاد و دراز مدت هموار می‌شود.

    ده درصد از شرکت‌کنندگان در این پژوهش گفته‌اند “نمی‌دانستند ازدواج چقدر ممکن است سخت باشد” و یک‌سوم زوج‌ها نیز اعتراف کرده‌اند که عشق‌شان به همدیگر نسبت به روزهای اول بعد از عروسی کاهش پیدا کرده است.

    در واقع یک سوم زوج‌ها از نظر عاطفی کمبود داشتند و بیست درصد زوج‌ها گفته‌اند روزهایی هست که کاملا از تصمیم خود برای ازدواج احساس پشیمانی می‌کنند.

    عدم تطبیق نیازهای جنسی، تفاوت سرگرمی‌ها و تمایلات اجتماعی از موانعی هستند که در سال‌های اول سر راه زوج‌ها قرار می‌گیرند.

    نیمی از دو هزار نفری که در این تحقیق شرکت کردند، روز عروسی را شادترین لحظه زندگی و سال اول را شادترین سال (البته بعد از سال سوم) توصیف کردند.

    به نظر آنها دلیل اصلی این شادی، “گرمای تازه عروس یا داماد بودن” بعلاوه “خوش‌بینی لگام گیسخته به زندگی تازه در کنار یکدیگر” بوده است.

    اما این احساسات خیلی زود فروکش می‌کند؛ بعد از آنکه زوج‌ها متوجه این واقعیت ناخوشایند می‌شوند که رابطه موفق نیاز به چه عزم جزمی دارد.

    آماندا مک آلیستر می‌گوید “زوجها اغلب چنان در تب سالهای اول غرق می‌شوند که فراموش می کنند برای ازدواج موفق باید زحمت کشید. ازدواج بالا و پایین و سردی و گرمی دارد. بسیاری از مشکلات را می توان با مشاوره بر طرف کرد اما اگر سردی خیلی بیشتر از گرمای آن است، بجای مشاوره باید به وکیل مراجعه کرد.”



  • نظرات() 
  • محققین موفق به معکوس سازی روند پیری شدند


    پژوهشگران در دانشگاه  ویرجینیا  کشور امریكا موفق شدند با تغییر ژن های رمزگذاری شده پروتئین های تولید انرژی در بدن ، روند پیری را معكوس كنند.

    به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز، این پژوهش، نشان دهنده پیشرفت مهمی در شناخت سازوکار مولکولی دخیل در پیری است. این یافته راه را برای ارائه درمانهای هدفمند برای بیماری های تحلیلی مرتبط با سن فراهم می کند.

    دانشمندان با انجام یك آزمایش جدید به موش های پیر دارویی تزریق كردند كه موجب بهبود وضعیت میتوكندری آنها شد و امكان زندگی پرانرژی را به آن ها داد. میتوكندری در سلول، نوعی دستگاه انتقال انرژی است كه موجب می‌ شود انرژی شیمیایی موجود در مواد غذایی با عمل فسفوریلاسیون اكسیداتیو، به صورت پیوندهای پرانرژی فسفات ذخیره شود.

    محققان در این پژوهش، ژن (TFAM) را شناسایی كردند و آن را طوری تغییر دادند كه بتواند از طریق جریان خون به میتوكندری برسد.

    آن ها مشاهده كردند كه حافظه و عملكرد فیزیكی موش های پیر پس از دریافت ژن (TFAM) در مقایسه با موش های پیر عادی به صورت چشمگیری بهبود می یابد .

    نتایج این تحقیقات در یك كنفرانس علمی با موضوع پیری كه در كمبریج انگلستان برگزار شده بود، ارایه شد.



  • نظرات() 



  • http://www.up.lianportal.com/images/04734904814806328121.gif

    دانش آموخته تكنولوژی جراحی

    یاربخت تکنولوژیست


    آخرین پست ها


    آمار وبلاگ

    • کل بازدید :
    • بازدید امروز :
    • بازدید دیروز :
    • بازدید این ماه :
    • بازدید ماه قبل :
    • تعداد نویسندگان :
    • تعداد کل پست ها :
    • آخرین بازدید :
    • آخرین بروز رسانی :

    اَبر برچسبها




    شبکه اجتماعی فارسی کلوب | Buy Mobile Traffic | سایت سوالات